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《心脏电生理及射频消融》是年辽宁科学技术出版社出版的图书。本书首先概述了心律失常理论、心脏电生理导管室设置，系统介绍了心脏电生理基本操作、心脏电生理检查，以及射频消融等内容。
书名
心脏电生理及射频消融
ISBN
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出版社
辽宁科学技术出版社
出版时间
年
装帧
平装
开本
16
目录1内容简介
2目录
内容简介编辑
本册《心脏电生理及射频消融》作为《循证心脏介入技术丛书》分册之一，荟萃了我国当代具有一流水平的、而且坚持在一线工作的电生理医师多年积累的经验体会。深入浅出，图文并茂，简明实用，不但有老技术的回顾总结，而且有新技术的现实写照，适合于中低年资心脏电生理医师或心血管内科医师学习参考。我们真诚地希望本书能为我国进一步提高和普及心脏电生理知识及射频消融技术起到有力的推动作用。[1]
目录编辑
第一章心律失常基本理论
第一节心脏电生理应用解剖
第二节心脏传导系统
第三节心电学基本原理
第四节心律失常发生机制
第五节心律失常分类及对血流动力学的影响
第六节心律失常诊断方法
第七节心律失常治疗
第二章心脏电生理导管室
第一节导管室的设置
第二节导管室人员
第三节导管室设备
第四节导管室工作程序
第三章心脏电生理基本操作
第一节外周血管穿刺技术
第二节房间隔穿刺技术
第三节心导管基本放置技术
第四节常用标测电极放置技术
第四章心脏电生理检查
第一节电生理刺激技术
第二节心脏电生理评价
第三节诊断性药物试验
第四节心内电图
第五章房窒结折返性心动过速射频消融
第一节电生理诊断
第二节心内膜标测定位
第三节放电消融
第六章房室旁道诊断标测概述
第一节旁道解剖定位法则
第二节体表心电图诊断
第三节心内电生理诊断
第四节心内膜标测定位
第七章左侧游离壁旁道射频消融
第一节心内膜标测定位
第二节消融导管操作
第三节放电消融
第八章右侧游离壁旁道射频消融
第一节心内膜标测定位
第二节消融导管操作
第三节放电消融及电生理评价
第九章后间隔旁道射频消融
第一节心内膜标测定位
第二节消融导管操作
第三节放电消融及电生理评价
第十章前间隔和中间隔旁道射频消融
第一节心内膜标测定位
第二节消融导管操作
第三节放电消融与电生理评价
第十一章特殊旁道射频消融
第一节Mahaim纤维消融
第二节显性旁道合并房颤的消融
第三节慢传导旁道消融
第四节多旁道消融
第五节心外膜旁道消融
第十二章房性心动过速射频消融
第一节房性心动过速概述
第二节电生理诊断
第三节心内膜标测定位
第四节消融导管操作
第五节放电消融及电生理评价
第十三章心房扑动射频消融
第一节心房扑动概述
第二节心内膜标测定位
第三节右房峡部线性消融
第四节消融后电生理评价
第十四章心房颤动射频消融
第一节心房颤动电生理基础
第二节心房颤动消融术前准备
第三节心房颤动消融的基本程序和技术
第四节肺静脉前庭环形标测消融
第五节心房颤动消融的其他策略
第六节消融后电生理评价
第七节心房颤动消融并发症
第十五章室性早搏射频消融
第一节消融适应证
第二节标测定位
第三节消融导管操作
第四节放电消融与电生理评价
第十六章室性心动过速(VT)诊断标测概述
第一节体表心电图诊断
第二节心内电生理诊断
第三节心内膜标测定位
第十七章左心室特发性室性心动过速射频消融
第一节体表心电图诊断
第二节心内膜标测定位及消融导管操作
第三节放电消融及电生理评价
第十八章右室特发性室速射频消融
第一节体表心电图定位
第二节心内膜标测定位
第三节消融导管操作
第四节放电消融及电生理评价
第十九章器质性心脏病室速射频消融
第一节束支折返性室速射频消融
第二节心肌梗死后室速射频消融
第三节消融导管操作及放电消融
第四节心内电生理评价
第二十章不适当窦性心动过速射频消融
第一节概述
第二节窦房结改良射频消融
第二十一章心脏导管射频消融术并发症
第一节急性心包填塞
第二节房室传导阻滞
第三节肺栓塞
第四节迷走反射
第五节气胸
第六节血管并发症
第二十二章心脏三维标测系统
第一节三维磁场定位系统(Carto)
第二节三维非接触标测系统(Ensite)
参考资料
1.class="gotopanchor"name="refIndex_1_"style="color:rgb(,,);width:15px;height:14px;overflow:hidden;background:url(" 二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。
三、心房扑动（房扑）：房扑是心房存在大环路，电流在环路上不停地转圈，心房跳动-次/分，心室一般在次/分；导管射频可以破坏环路，造成双向电流阻滞，从而根治房扑。
四、房性心动过速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小折返运动；电生理检查标测到异位“兴奋点”或折返环，进行消融得到根治。
五、室性期前收缩（早搏）：主要用于临床症状明显的单源性的频发室早；常常由于心室“兴奋灶”引起；标测到异位兴奋灶消融，室早即可消失。
六、室性心动过速（室速）：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功能正常人群，没有器质性心脏病证据，但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病；其发生是由在右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放电流，导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”，发放射频电流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手术后等器质性心脏病患者，病人发作时可以出现晕厥、抽搐，往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路（“转圈”），导管电极找到并发放射频电流阻断环路；疤痕性室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路，发放射频电流阻断环路，心动过速同样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病；消融不成功或室速发作有生命危险时，需植入心脏埋藏式除颤器（ICD）预防猝死。
七、心房颤动(房颤)：房颤是最常见的持续性心律失常，研究发现房颤的触发是因为与心房相连的大静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动，另外房颤的持续与心房自身重构也有关。采用导管电极在环肺静脉口消融，形成大静脉与心房的“电隔离”，或加上在心房内的某些线形消融，可以达到根治房颤目的。
注意事项编辑
小儿具有血管细、心脏小等特征，实施射频消融术难度高、风险大，需要慎重选择。对于3岁以下的快速型心律失常患儿，尽量先采取药物治疗，3岁以上可以考虑射频消融手术治疗。对于早搏等心律失常，药物不能缩短病程，只是缓解症状，药物治疗要高度警惕其毒副作用；只有当心动过速影响到孩子的生活质量、身体发育时才积极使用抗心律失常药物治疗，适合情况下采用射频消融治疗。
术前注意事项编辑
一、电生理检查和射频消融术一般需要住院进行，需要常规实验室检查（包括心电图和血液化验等）。 二、饮食注意事项：手术前6-8小时内不要进食进饮。 三、告诉医生所用药物的名字和剂量，电生理检查和射频消融术前3-5天停用所有抗心律失常药物，抗心律失常药物可能会影响到检查结果。 四、告诉医生对药物过敏情况。
操作过程编辑
电生理检查和射频消融术是在一个有特殊设备的手术间进行（称为导管室）。导管室工作人员通常包括电生理医生、助手、护士和技师。患者躺在X光检查床上，医务人员会将各种监测装置与患者身体连接，并将您身体用无菌单盖住，医务人员穿戴上无菌手术衣和手套。 首先导管插入部位（腹股沟、手臂、肩膀或颈部）的皮肤消毒，局麻药进行局部麻醉；然后用穿刺针穿刺静脉/动脉血管，电生理检查导管通过血管插入心腔；心脏电生理检查所用的电极导管长而可弯的导管，能将电信号传入和传出心脏。电极导管记录心脏不同部位的电活动，并发放微弱的电刺激来刺激心脏，以便诱发心律失常，明确心动过速诊断；然后医生通过导管找到心脏异常电活动的确切部位（此过程称为“标测”），再通过消融仪发送射频电流消融治疗，从而根治心动过速。
患者感受编辑
整个过程患者一般处于清醒状态，有时医生会用镇静剂来缓解患者紧张，患者会全程监护；电生理检查一般不会引起疼痛，导管行进于血管和心腔时患者不会有感觉；检查时医生可能会用微弱的电流刺激心脏，患者不会感觉到这些电脉冲，往往会诱发出心动过速，感觉和以前发作时一样（可能有头晕、目眩、心悸、胸痛或气短等），告知医生即可；这些操作风险很小，相对而言很安全。
成功率编辑
房室结折返性心动过速、预激综合征等心律失常一次射频消融成功率可以达到98%以上，而房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常成功率可以达到90%以上，目前房颤的消融成功率阵发性房颤达到80～90%，持续性和慢性房颤也可达到60～80%，再次消融成功率将进一步提高。
手术并发症编辑
血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等，导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。
术后注意事项编辑
射频消融术后患者须按照医嘱卧床静养，静脉穿刺处沙袋压迫6小时，动脉穿刺处沙袋压迫8-12小时，并患肢制动（限制不动），注意观察是否出血； 卧床期间给予易消化饮食； 射频消融术后早期密切观察心率和心律情况，如有不适及时向医生汇报，必要时心电图、心脏超声和胸片等检查； 如果术后心动过速再次发作的感觉，但并未真正发作，无要紧张勿需特殊治疗； 术后一般1周后可恢复正常活动； 出院后如有复发，应及时就近记录心电图，并与手术医生取得联系，决定下一步治疗方案。 射频消融术后需要抗凝治疗，一般需要1-3个月的抗凝药物，具体视患者的心律、年龄和全身情况而定。其他辅助药物的应用主要房颤消融术后使用胺碘酮，遵照医嘱服用，才能达到期望疗效。[1]
图说房颤导管射频消融术通过前面的几次介绍，大家可能对心房颤动（房颤）导管射频消融这种介入性治疗技术有了初步的了解。通过下面这些绘制的示意图，我希望可以给大家一些更加直观的印象（不代表真正的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸张）。
图1.心脏正面观，显示心脏的大致结构。可以看到4条肺静脉开口于左心房，是连接肺与心脏的血管（肺并非实际位置及大小，仅用于示意肺静脉的作用）。同时可见下腔静脉开口于右心房。
图2.心脏反面观，即把上图翻过来看。可见左心房、4条肺静脉、下腔静脉及右心房。
图3.如果把心脏比作房屋，其结构就如下图。有左心房、左心室、右心房及右心室4间屋子。二尖瓣是左心房与左心室之间的门，只能向左心室单向开放。同理，右心房与右心室之间的门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。左心房与右心房、左心室与右心室之间是没有窗户的墙壁，互不相通。左心房有来自于肺的4条走廊（肺静脉），左心室有通向全身的走廊（主动脉），通向右心房的是来自于全身的走廊（上腔静脉和下腔静脉），而右心室的走廊通向肺（肺动脉）。主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，只能向走廊侧单向开放。如果把血液比作房间里流通的空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与静脉血液相互间不混合，而单向开放的门保障空气在房间内单向流通不能返回。
图4.左心房与肺静脉局部，目前认为绝大多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了4条肺静脉中的1条），也是导管消融的部位。
图5.房颤导管射频消融术前需要完善经食道超声心动图检查以除外左心房血栓。食管紧邻心脏后方（左心房在人体内的实际位置是在心脏的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管内心脏水平就能清楚显示心房内的微小结构，有无血栓一目了然。
图6.进行房颤导管射频消融术时，在腹股沟（大腿根）进行股静脉穿刺（示意图仅显示右侧，实际术中需要穿刺双侧股静脉）。
图7.由穿刺处送入导管。
图8.导管进入股静脉，继而沿着下腔静脉直达右心房（下腔静脉与右心房的关系参看图1~3）（心脏在人体内的大小及位置仅为示意）。
图9.导管在房间隔进行穿刺（穿个很小的洞），由右心房进入左心房。
图10.于肺静脉开口处进行消融。
图11.从左心房外面显示环肺静脉消融的位点（蓝色圆点），连起来围绕4条肺静脉组成隔离带。
图12.隔离带建立后验证两侧的电信号传导阻滞，也不能再次诱发心律失常，操作结束，拔除导管，腹股沟穿刺局部加压包扎（纱布及弹力绷带），平卧制动8~12小时止血后即可下床活动。
什么是房颤射频消融术心房颤动（简称房颤），是最常见的心律失常疾病之一。根据流行病学调查发现，我国的房颤病人有将近万之多，65岁以上人群发病率达5.9%，75岁达到10%。房颤不光会引起心慌、气短、头晕等不适，还可导致大脑、肢体等动脉栓塞明显增加，导致心力衰竭、生活质量下降并增加患者死亡率增加。
药物治疗很难完全控制房颤，射频消融术的出现是房颤患者的一个福音。
什么是房颤导管射频消融术导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。
它是一种介入操作，主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。
房颤导管消融术的过程视频来源：腾讯视频
房颤导管消融术的成功率阵发性房颤首次导管射频消融的成功率在70%左右，持续性房颤仅有60%。第2次射频消融的成功率会可达80~90%。另外具体还和患者自身体质情况和操作医生水平差异有关。
房颤导管消融术的适用人群房颤导管射频消融术最适于有症状的阵发性房颤患者，持续性房颤患者也是适合的，尤其是在抗心律失常药物效果欠佳的患者。阵发性房颤患者症状明显时也可以将导管射频消融术作为首选。相对越年轻、房颤病程越短且无器质性心脏病的患者消融成功率越高，也更加推荐。不能进行任何抗凝治疗的患者是射频消融的禁忌。此外，经食管超声心动图发现心房内已经有血栓形成的患者要先进行抗凝治疗，直至血栓消失后才能考虑射频消融。
宽QRS波心动过速射频消融一例室早射频消融一例两例射频消融手术近日，心律失常诊疗中心成功完成两例射频消融手术，这是心医院合作后，帮助心内科开展电生理手术的一个重要突破。
两名患者分别患有阵发性室上性心动过速和房颤，心律专科医生集团核心专家、首都医科医院主任医师方冬平亲自操刀，成功完成手术。
1阵发性室上性心动过速射频消融术
69岁老年女性，反复发作心悸伴黑矇4年，发作时心室率最高达次/分，晕厥一次，术前根据心电图初步诊断为房室结双径路，术中进行电生理检查成功诱发并证实术前诊断，给予消融慢径后，反复刺激未再发作，手术成功。
2房颤射频消融术
48岁中年男性，患有高血压病，房颤发作时血压低至90/60mmHg，自己感觉极不舒服，虽然发作次数不多，但术前评估心脏超声左房已经明显扩大。方教授用三维重建技术给患者左心房建模，解剖结构构建完美，随后行双侧环肺静脉消融，最后反复刺激验证无电位，手术成功。
这次手术的开展，得到医院领导和哈特瑞姆集团的高度重视，执行院长戴莉、副院长毛经民以及哈特瑞姆集团创始人刘兴鹏教授亲自到场助阵。
未来，相信随着心律失常诊疗中心各项诊疗工作的深入开展，不仅能让广大居民在家门口享受到便捷、优质的心律失常疾病专业治疗，还将提速学科建设和人才培养，医院心血管内科的诊疗水平。
射频消融手术射频消融术（catheterradiofrequencyablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。
射频消融术对于很多快速心律失常有根治意义。如房室结折返性心动过速、预激综合征等心律失常一次射频消融成功率可以达到98%以上，而房速、房扑、室早、特发性室速、阵发性房颤等复杂心律失常成功率可以达到90%以上，持续性和慢性房颤也可达到60～80%，再次消融成功率将进一步提高。
射频消融—让过速的心慢下来心跳加速、心悸、胸闷乏力、头晕目眩……当这些情况不时的出现，影响着您的工作和生活的时候，很可能您已患上心律失常疾病。
心律失常
心律失常是指心脏不能规律地按原部位、原路径发出指令（电脉冲信号），导致电脉冲信号的频率、节律、起源部位、传导速度及激动次序的异常。按照心律失常的频率可以分为：缓慢性和快速性心律失常等。
对于没有原发疾病，且伴有明显症状，或会导致严重后果的快速性心律失常患者，我们建议采用药物或导管射频消融术治疗。
电生理检查+导管射频消融术治疗是快速性心律失常诊断和治疗的金标准。
导管射频消融术
导管射频消融术(CatheterRadiofrequencyAblation)是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速性心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围较小，不会造成机体其他部位的损害。
导管射频消融术是安全和有效的治疗方式，作为唯一可根治快速性心律失常的治疗方式，全球已开展近40年，中国也已开展了30余年，目前国内年手术量超过12万例。
Columbus?三维心脏电生理标测系统
作为首个国内磁定位全弯段显示三维心脏电生理标测系统，Columbus?系统主要用于诊断和治疗复杂心律失常疾病，该系统能利用磁场定位所获取的信息建立三维的心腔模型，并将导管在心腔各个部位记录到的心电信号整合在模型上，通过将心内电图与空间结构结合起来，帮助术者更好地完成复杂心律失常的消融治疗。该产品于年初获得CFDA注册证，已正式进入国内市场。
参考文献：
(美)约瑟夫森 著，郭继鸿 等译.().临床心脏电生理学（技术和理论）.天津科技翻译出版公司.
RobertO.Bonow,DouglasL.Mann,DouglasP.Zipes,PeterLibby.().Braunwald心脏病学·心血管内科学教科书(翻译版).人民卫生出版社.
陈爱华,宋旭东,杨平珍.(年第2期).房颤射频消融治疗的现状与困境.《解放军医学杂志》.
好大夫在线.(年4月21日).心脏射频消融术介绍，什么是心脏射频消融术.检索来源:好大夫在线:
王骏,张代富.(年第6期).房颤导管射频消融的历史变迁.《世界临床药物》.
心房颤动射频消融术对低CHA2DS2-VASc评分心房颤动患者生活质量的影响作者：白英刘念白融吴嘉慧史旭波刘心遥刘小慧杜昕董建增马长生
文章来源：中华内科杂志,,55(04)
摘要1目的
探讨单次心房颤动(房颤)射频消融术(RFA)对低CHA2DS2-VASc评分房颤患者的生活质量的影响。
2方法
从中国房颤注册研究(TheChineseAtrialFibrillationRegistry，CAFR)中选取年到年间完成基线和6个月随访房颤生活质量评估量表(AFEQT)的例CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者。采用倾向性评分匹配建立基线平衡的队列，对基线至6个月间生活质量变化进行组内和组间比较。
3结果
经过倾向性评分匹配后，形成由44例经过RFA和61例未经过RFA(non-RFA)治疗的患者组成的例房颤队列。RFA组和non-RFA组基线特点及基线AFEQT的各个维度均衡。除non-RFA组治疗满意度无显著改善外(基线至6个月变化为3.55分，P＝0.13)，两组其他维度和总分基线至6个月随访组内随访改善显著(RFA组基线至6个月变化均值：症状20.42分，日常活动17.1分，治疗焦虑20.36分，总分18.75分，治疗满意度9.66分；non-RFA组基线至6个月变化均值：症状14.66分；日常活动12.56分，治疗焦虑17.69分，总分14.71分；P值均0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P值均0.05)。
4结论
基于倾向性匹配的队列，两组患者的基线生活质量平衡，6个月随访时除non-RFA组的治疗满意度外均有显著改善。然而，RFA相对于non-RFA未见显著优势。
心房颤动(房颤)是一种常见的心律失常，可伴有严重的并发症，如卒中等，从而损害患者的生活质量[1]。目前射频消融术(radiofrequencyablation，RFA)主要通过维持窦性心律、控制心室率达到改善症状、提高患者生活质量的目的[2]。最新的房颤指南充分肯定了RFA治疗房颤的临床意义[3]，包括RFA有助于改善生活质量[4]。
有研究表明，RFA可降低卒中的发生率[5]，因此伴有高卒中风险的患者从RFA中可得到更加明显的获益。目前国际上常用CHADS2和CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者卒中风险[6]。我们既往的研究证实[7]，低CHADS2评分房颤患者经RFA治疗与未经RFA治疗(non-RFA)后其生活质量的改善幅度为轻中度差异，对于更严格的低CHA2DS2-VASc评分患者，虽然也进行了相似的比较，但是囿于主题，并没有得到详尽的阐述.
为了进一步说明这个问题，我们仍采用中文版本的房颤生活质量评估(atrialfibrillationeffectonquality-of-life，AFEQT)量表[8]，经倾向性评分建立基线匹配患者，评估RFA组和non-RFA组低CHAD2S2-VASc评分的房颤患者AFEQT的各个维度和总分的变化，同时进行了组内和组间比较。
对象与方法多中心前瞻性中国房颤注册研究(CAFR)，经12导联心电图或者24hHolter监测确诊房颤的患者。我们既往发表的文献已经列举了部分采集的基线数据[7]，见表1。入选患者签署知情同意书。此研究方案首先在首都医科医院通过伦理委员会认证(批文号：-)，医院的伦理委员会认证。
表1
匹配前和匹配后入选患者的基线特征
注：RFA为射频消融术；non-RFA为未接受射频消融术；EHRA为欧洲心律失常协会；NYHA为纽约心脏病协会；COPD为慢性阻塞性肺部疾病；CHA2DS2-VASc评分为充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄≥75岁2分，糖尿病1分，既往卒中或者一过性脑缺血发作病史2分，外周血管疾病1分，年龄65～75岁1分，女性1分
1研究对象选取CAFR中年8月到年2月首都医科医院、医院、医院医院4医院的CAFR数据。只要满足基线CHA2DS2-VASc评分(包括充血性心力衰竭1分；高血压1分；年龄≥75岁2分；糖尿病：1分；既往卒中或者一过性脑缺血发作病史2分，外周血管疾病1分，年龄65～75岁1分，女性1分)2分的患者均可入选。
每个维度完成50%问题的AFEQT量表可用于最终分析。同时完成基线和6个月随访的AFEQT量表的患者满足入选条件。患者采用环肺静脉射频消融术[9]治疗房颤。既往的研究已明确阐述入排标准和随访方式[7]。具体为在基线时间前或者后5d内完成RFA治疗和完成随访6个月±5d的AFEQT量表的患者。随访方式包括门诊、电话随访、每月家访或者住院。一旦患者有可疑房颤发作时建议就近做心电图进行记录。每次随访时无论患者是否有相关症状，均建议患者完善12导联心电图或者24hHolter检查。
排除标准：风湿性心脏病、年龄18岁，入选前有房颤消融病史，预期生存时间小于6个月，随访期间行2次RFA的患者。将队列分成接受单次RFA组(RFA组)和未接受RFA组(non-RFA组)。
2AFEQT量表和倾向性评分校正AFEQT量表由Spertus等[8]创立，本研究采用量表的中文版本。AFEQT量表通过20个问题从4个维度评估房颤对生活质量的影响。这4个维度包括症状(4个问题)、日常活动(8个问题)、治疗焦虑(6个问题)和治疗满意度(2个问题)。
其中前3个维度组成总体评分，主要用于评估患者的健康状态。每个问题由7-Likert等级组成，每个维度的原始分转化为0～分的范围，0分为生活质量完全受限，分为生活质量完全不受限。转化后分数越高说明生活状态越好，精神负担相对较轻。至少完成各个维度50%问题为有效的量表。
采用多分类logistic回归模型回归协变量以进行倾向性评分。通过匹配最近的倾向性评分校正低CHA2DS2-VASc评分房颤患者的基线差异，其标准差的卡钳为0.6[10]。用于倾向性评分的协变量[11]包括表1基线所列出的基线变量。
3预后和AFEQT量表一级终点定义为基于倾向性匹配后的队列，比较AFEQT量表的各个维度和总分的基线与6个月的组内变化，以及这种变化的组间比较。
二级终点为基于倾向性匹配后的队列，(1)RFA组的房颤再发生率和non-RFA组的治疗失败率。房颤再发定义为RFA3个月后6个月内12导联心电图或者24hHolter记录到的≥30s的房颤/心房扑动/房性心动过速。non-RFA组的治疗失败率定义为6个月随访期间记录到至少2次房颤发作[12]。(2)6个月随访过程中与手术或者服药相关的并发症或副反应。
4统计学方法在校正和未校正的队列中，连续变量采用均数±标准差表示，计数资料采用计数(百分比)表示。采用Studentst检验或者Chi-squared检验或者Fishers精确分析进行两组间的基线特点、基线AFEQT的各个维度和总分的比较。AFEQT量表的各个维度和总分的基线至6个月的组内比较采用配对t检验，基线至6个月变化的组间比较采用独立t检验。所有统计均采用双侧检验，以P0.05为有统计学意义。采用软件SPSS17.0软件进行统计分析。
结果1人群特点从年4月到年2月，4家医院中共入选例患者。其中，例(78.6%)患者因为CHA2DS2-VASc评分≥2分被排除；39例(1.8%)患者因基线(11例)或6个月随访(28例)的AFEQT量表没有完成被排除。因为其他的排除标准而没有入选余下的43例患者(4例为6个月随访期间进行2次RFA，21例为既往有消融病史，18例为随访期间从non-RFA组转至RFA组)。例CHA2DS2-VASc评分2分的患者中，17例因为没有满足至少完成每个维度的50%的问题的要求而被排除。
本研究中，例低CHA2DS2-VASc评分患者入选，年龄(56.9±8.8)岁，男例(84.5%)，女57例；其中79例在RFA组，例在non-RFA组。两组的基线特点在匹配前不全均衡(表1左栏所示)。基于预定的卡钳宽度进行1∶2匹配，共有44例RFA组患者和61例non-RFA组患者入选。匹配后形成的队列的特点如表1右栏所示。两组间各项基线经匹配后均衡。
2一级终点由表2可以看出，组间比较发现基线AFEQT量表的前3个维度以及总分在匹配前不均衡，而差异在匹配后消失。6个月时两组间生活质量比较差异无统计学意义。
表2
两组低CHA2DS2-VASc评分心房颤动患者匹配前基线和匹配后(基线、6个月)AFEQT评分(分，±s)
对基线到6个月生活质量变化的组内和组间比较发现，RFA组的所有维度和总分及non-RFA组的症状、日常活动、治疗焦虑各个维度及总分均呈显著改善(P值0.05)，只有non-RFA组的治疗满意度维度改善无统计学意义(P＝0.13，表2)。然而，两组间各个维度及总分差异均无统计学意义。注：RFA为射频消融术；non-RFA为未接受射频消融术；AFEQT为心房颤动特异性生活质量量表；与同时期RFA组比较，aP0.；与本组匹配后基线比较，bP0.05
3有效性和安全性6个月随访期间，RFA组房颤再发率为34.1%(15/44)，其中阵发性房颤11例，非阵发性房颤4例。non-RFA组的治疗失败率为52.5%(32/61)，包括16例发作大于2次的阵发性房颤和16例未能维持窦性心律的非阵发性房颤。
RFA组中有1例卒中，non-RFA组中有1例出血。未发现与RFA和用药相关的有临床意义的并发症。
讨论本研究从多中心注册研究的数据库中选取数据建立匹配队列，低CHA2DS2-VASc房颤患者分别经过RFA与non-RFA治疗后，采用AFEQT量表评估两组患者6个月内的生活质量变化，未能发现RFA组较non-RFA组存在明显优势。
我们课题组于年发表在JAmHeartAssoc上的"低卒中风险房颤患者经过与未经过单次射频消融术治疗后生活质量的差异"[7]的研究对象主要是低CHADS2评分的房颤患者，与本研究方法相似，同样采用倾向性评分建立基线匹配队列，通过比较RFA组和non-RFA组6个月组间生活质量的差异后，我们认为RFA虽然可以有效地改善研究人群的生活质量，但是相较于non-RFA治疗方案优势并不明显。
Cohen系数计算得到他们之间只有轻中度差异。虽然在该研究中我们也公布了部分低CHA2DS2-VASc评分的房颤患者的研究结论，但是却没有公布建立比较的患者的基线特征，也没有进行系统的分析，因此通过本研究我们将低CHA2DS2-VASc评分的房颤患者的生活质量变化的具体内容总结分析，以便于读者，尤其是我国的医学工作者深刻理解我们的这一结论。采用低CHA2DS2-VASc评分的房颤患者经过RFA与non-RFA的患者相比，两组间的差异比低CHADS2评分入组的患者的组间差异更小。
采用AFEQT量表评估生活质量，19分为生活质量变化是否具有临床意义的分界点[13]，高于19分的生活质量变化具有临床意义，而低于19分则认为生活质量变化不具有临床意义。RFA组除治疗满意度为9.6分外，其他各个维度和总分均在19分附近。虽然non-RFA组的分数变化不足19分，但是与RFA的变化的差异却并没有统计学意义。因为低CHA2DS2-VASc评分的患者基线和6个月随访时的生活质量已经在JAmHeartAssoc上公布[7]，所以在此不再赘述。
我们认为，RFA组与non-RFA组低CHA2DS2-VASc评分的房颤患者经过6个月的随访生活质量改变程度相近。我们在既往发表的文献[7]里已经细致地分析了低卒中风险的房颤患者经过RFA与non-RFA在6个月的随访过程中生活质量改变程度相近的原因。在此简述如下，纳入注册研究有助于增加随访频率，提高患者依从性，加强医师临床指导等方式有利于患者改善生活质量。
因此，无论是RFA组患者还是non-RFA组患者生活质量均有显著改善，但是组间差异却无统计学意义。另外，RFA虽然有助于改善患者的生活质量，但是因为RFA后患者需要至少服用3个月的抗凝剂，而低卒中风险的房颤患者在术前并不需要服用此类药物。因此，RFA会增加这类患者的焦虑情绪。这种焦虑情绪足以抵消从维持节律所带来的微弱获益[11]。
残余偏倚的风险在回顾性观察性研究是不可回避的，本研究也不例外。低CHA2DS2-VASc评分房颤患者是否需要采用RFA治疗需要慎重考虑。本研究为设计评估低卒中风险房颤患者预后的前瞻性随机试验提供了基础。
左/右心室起源频发室性期前收缩分布及射频消融手术特点作者：张俊蒙王云龙任学军韩智红
汪烨陈方胡大一
文章来源：中华内科杂志,,54(07)
摘要1目的
系统比较起源于右心室和左心室室性期前收缩(PVC)分布特点及其射频消融手术特点的差异。
2方法
纳入例频发性PVC患者，右心室起源的患者(右心室组)例，左心室起源的患者(左心室组)74例，比较两组间年龄、男性比例、消融功率、消融温度、放电时间、靶电位较QRS波提前时间、X线曝光时间、手术时间、手术成功率等的差异。
3结果
PVC主要起源于右心室(占79.1%)，其中以右心室流出道(RVOT)最多(55.9%)；起源于左心室较少(占20.9%)；右心室组和左心室组相比：发病年龄较轻[(44.7±13.6)岁比(49.6±15.9)岁，P＝0.]，男性比例低[35.4%(99例)比55.4%(41例)，P＝0.]，差异有统计学意义；靶电位领先QRS时间、手术时间、X线曝光时间和手术成功率右心室组比左心室组分别：(37.9±16.2)ms比(31.3±11.7)ms，P＝0.；(85.1±36.9)min比(.8±45.5)min，P＝0.；(12.3±9.2)min比(15.90±10.8)min，P＝0.和96.4%比89.2%，P＝0.。
4结论
射频消融频发PVC手术成功率高，是一种安全有效的方法。与左心室起源频发PVC相比，右心室起源患者发病年龄较轻，女性多发；射频消融手术较容易，手术时间和X线曝光时间短，手术成功率高。
特发性频发室性期前收缩(prematureventricularcontractions，PVC)是心悸症状常见原因[1]。传统认为PVC是良性的，一般不引起心脏结构和功能恶化；但近期研究发现频发性PVC，特别是当PVC负荷大于15%时可导致心动过速相关心肌病[2,3,4,5]。导管射频消融手术是一种安全、有效的治疗PVC的方法，与抗心律失常药相比，可明显改善心功能[6]，近年来为大家所广泛接受并应用于临床。
随着射频消融治疗PVC患者数量增加，发现起源部位不同的PVC其消融方法、难易程度以及手术成功率有很大差异。我们通过对首都医科医院(医院)例行射频消融的频发PVC患者进行回顾性研究，系统比较起源于右心室和左心室的频发性PVC分布特点及其射频消融手术特点的差异，为临床电生理医师对PVC射频消融治疗提供有益的借鉴。
资料与方法1研究对象–年期间在医院行射频消融治疗的PVC患者例。
入选标准：
(1)男女不限，年龄18～80岁；
(2)明显PVC相关临床症状：如心悸、气短及乏力等，且药物效果欠佳或不愿应用药物治疗；
(3)24h动态心电图示：PVC总数大于1万个或PVC负荷在10%以上[5]；
(4)尽管未满足标准(3)，但PVC相关症状严重，在精神上影响较大且有迫切手术要求的患者；
(5)术中明确PVC起源于右心室或左心室；
(6)心脏彩色超声检查无明显结构异常。
排除标准：
(1)术中明确PVC起源于心外膜或部位不确定者；
(2)合并室性心动过速、心房颤动、心房扑动以及阵发性室上性心动过速；
(3)合并致室性期前收缩的其他躯体疾病，如甲状腺功能亢进或减低，电解质紊乱等；
(4)合并器质性心脏病。
2传统电生理标测指导射频消融方法Seldinger法穿刺股静脉/动脉置入右心室电极和消融电极；在X线指导下将消融大头送至目标部位；采用起搏标测和激动顺序标测，前者以大头电极起搏标测图形与体表心电图中至少11个导联PVC图形一致点为消融靶点，后者以PVC时最早心室激动点为消融靶点；进行普通消融导管温控模式消融。
3Carto系统标测指导射频消融方法结合X线透视，于体表初步解剖定位处，用冷盐水灌注温控消融导管，在Fam模式下行心脏解剖结构重建。对自发或药物与电刺激诱发的PVC，同时取点行PVC激动标测。标测系统时间窗口设置为PVC偶联间期周长减10～20ms激动时间参照体表心电图上QRS波的峰值点自动计算，并行人工校正，建模及校点同时进行。
各点激动时间以彩色编码插绘在三维解剖图像上，红色代表最早激动时间。三维图像上的最早激动点提示为PVC起源点，若较体表心电图QRS波显著提前则确定为消融靶点；进行冷盐水灌注导管温控模式消融。
4手术成功的定义放电后PVC终止，即刻及30min内重复心室刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发PVC为手术成功。
5信息提取和录入通过医院"病案数字化管理系统"对研究对象进行回顾分析，提取研究对象的年龄、性别、身高、体重等一般信息，以及诊断、左心室射血分数(LVEF)、24hPVC数、24h总心率、手术时间、手术结果、X线曝光时间、放电时间、消融功率、消融温度、靶电位领先QRS时间等信息。信息录入由两人完成，如有争议信息，请电生理学专家进行核准后录入。
6统计学方法采用SPSS19.0软件包进行统计分析。资料均经方差齐性和正态性检验，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，非正态分布资料采用Mann–.WhitneyU检验。率的比较采用卡方检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果1一般临床资料例行射频消融治疗的PVC患者年龄18～78(45.7±14.3)岁，男性例(39.5%)；其中右心室起源者例(右心室组)，左心室起源者74例(左心室组)。两组年龄、男性所占比例、体重、BMI、LVEF的差异有统计学意义(P值均0.05)；而身高、24hPVC数、24h总心率及PVC负荷两组间的差异均无统计学意义(P值均0.05，表1)。
2左心室和右心室起源PVC的典型心电图特征(图1)
左/右心室起源的室性期前收缩的典型体表心电图
注：RVOT：右室流出道；TA：三尖瓣环；LCC：左冠窦；AMC：主动脉瓣–.二尖瓣连接处；纸速：25mm/s
典型心电图表现：(1)右心室起源PVC多呈左束支形态，V1导联呈QS或rS；(2)左心室起源PVC多呈右束支图形，V1导联呈RS或R；(3)Ⅱ、Ⅲ和aVF导联主波方向与起源高度相关：正向R波振幅越高，则起源位置越高，如流出道起源PVC为高R波，而基底部起源PVC主波可能为负向；(4)间隔部起源的PVC其QRS间期较游离壁者小。
3PVC起源部位及射频消融手术成功率例PVCs患者中，右心室组、左心室组和总的手术成功率分别为96.4%(例)，89.2%(66例)和94.9%(例)。进一步分析显示，在右心室组中，右心室流出道(rightventricularoutflowtract,RVOT)间隔例(55.9%，/)，右流出道游离壁59例(16.7%，59/)，三尖瓣环15例(4.2%,15/)，右心室间隔6例(1.7%,6/)，右心室游离壁1例(0.3%，1/)，右心室乳头肌1例(0.3%，1/)；
在左心室组，主动脉瓣–.二尖瓣连接处(aortomitralcontinuity,AMC)18例(5.1%,18/)，左冠窦12例(3.4%,12/)，二尖瓣环12例(3.4%,12/)，右冠窦7例(2.0%,7/)，左后分支5例(1.4%,5/)，左乳头肌4例(1.1%,4/)，左–.右冠窦之间4例(1.1%,4/)，左心室游离壁4例(1.1%,4/)，左前分支3例(0.9%,3/)，左心室间隔3例(0.9%,3/)，左His束旁2例(0.6%,2/)，见表2。
4左心室和右心室起源的PVC射频消融手术相关参数及手术成功率的比较(表3)
对右心室组和左心室组PVC患者的射频消融手术相关参数和手术成功率进行比较发现，消融功率、消融温度和放电时间在两组之间的差异均无统计学意义(P值均0.05)；而靶电位领先QRS时间、手术时间、X线曝光时间和手术成功率在两组间差异有统计学意义(P值均0.05)。
讨论本研究严格按照"入选标准"纳入例频发性PVC患者，对其研究发现，频发性PVC在18～78岁成人均有发作；男性(例，占39.5%)少于女性。进一步分析显示，右心室组PVC的发病年龄较左心室组明显年轻，均值相差约5岁(P＝0.)；从性别上看，右心室PVC女性发病较多(64.6%)，左心室PVC男性多发(55.4%)(P＝0.)。
Yamada等[7]的研究发现，约70%RVOT来源的室性心律失常为女性，而约70%主动脉窦部起源的为男性。该发现与本研究结果基本一致，即右心室PVC多发于女性，而左心室PVC多发于男性。同时，我们还发现两组的体重、BMI以及LVEF差异有统计学意义，体重和BMI的差异可能是由两组之间性别差异所致；尽管LVEF在两组之间存在明显差异，但均在正常范围，可能与左心室组年龄高于右心室组有关。目前尚不能说体重、BMI和LVEF与PVC的左/右心室分布有直接相关性，这有待进一步大样本研究予以明确。
本研究发现，近80%的PVC起源于右心室。Iwai等[8]研究结果发现，RVOT占82%(例)，左心室流出道(leftventricularoutflowtract,LVOT)占18%(22例)。尽管上述研究其对象为单纯流出道PVC，却清晰地说明右心室起源PVC多于左心室，这与本研究结果一致。
我们进一步对PVC的起源部位进行细化，系统研究其在左心室/右心室的分布情况，结果显示，在右心室组，起源部位主要集中在RVOT，占总数的72.60%，而起源于三尖瓣环、右心室、右心室乳头肌的PVC则很少；在左心室侧，各起源部分的分布较分散，并无明显的集中部位。
AMC起源PVC最多，为18例(占5.08%)，其余部分均不足5%。Tada等[9]发现，源于二尖瓣者占5%(19例)；Doppalapudi等[10]报道，在局灶性室性心动过速或PVC患者中起源于左心室乳头肌者占2.41%(7例)；这些结果与本研究相似或接近。
PVC起源部位不同直接影响手术方式，对于右心室来源的PVC，本中心一般通过右股静脉通道，单导管消融；而左心室来源的PVC，则根据具体情况进行股动脉逆行法或穿间隔进行消融。为明确左/右心室起源PVC对射频消融手术影响的差异，我们将两组PVCs的手术时间、手术结果、X线曝光时间、放电时间、消融功率、消融温度、靶电位领先QRS时间和手术成功率等进行对比研究。
结果显示，总的手术成功率为94.9%，右心室组手术成功率显著高于左心室组(P＝0.)；左心室起源PVC所需手术时间均值延长约15min(P＝0.)，左心室PVC的X线曝光时间较右心室组长约4min(P＝0.)；右心室组靶电位领先QRS时间较左心室组更早，均值相差约6ms(P＝0.)。
导致这些差异的可能原因：
(1)右心室起源PVC大部分集中在RVOT，该部位经股静脉即可到达，操作简单；而左心室需穿股动脉或房间隔穿刺。
(2)术前根据体表心电图判断，可疑右心室起源PVC者，术者常常会首先标测消融右侧无效后再进左心室。
(3)左心室PVC分布较分散，不少是源于AMC[11]、乳头肌[12]、左前/后分支[13]等部位，而这些部位导管不易到位，操作难度较大。
本研究局限性：(1)本研究为单中心回顾性研究且为横断面研究，仍有待进一步大样本量进行前瞻性的对照研究；(2)传统标测和三维标测消融方法的选择，也可能增加本研究的偏倚[14]。
综上所述，本研究主要发现有：
(1)右心室起源的PVC发病年龄较左侧小；
(2)右心室PVC多发于女性，而左心室PVC男性多见；
(3)PVC主要起源于右心室，其中以RVOT最多；左心室较少，且起源部位分散；
(4)与左心室起源PVC相比，右侧射频消融手术较容易，手术时间和X线曝光时间短，手术成功率高。
总之，射频消融PVC手术成功率高，是一种安全有效的治疗方法。
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